CONTOH SURAT
PERNYATAAN DAN KUASA
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
N
a m a : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Nomer
KTP / SIM :
----------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Dengan
ini menyatakan apabila saya tidak memenuhi pembayaran
--------------------------------- selama [( ------ ) ( -------- waktu -------
) berturut-turut dan/atau melanggar syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam Surat Perjanjian ------------------------------------------------
antara saya dengan -------------------------------------------
maka:
Saya
memberi hak dan kuasa tanpa syarat kepada
------------------------------------------- selaku PENERIMA KUASA untuk:
1. Mengambil alih -------------------------------- yang telah saya
terima dari -------------------------------------------
2. Mengambil barang-barang bergerak maupun tidak bergerak yang
saya miliki untuk melunasi sisa pembayaran yang wajib saya lunasi.
Atas
segala akibat yang timbul dari tindakan pengambilalihan -------------------------------- tersebut di atas, saya menyatakan bersedia
dituntut ataupun memberikan ganti rugi terhadap pihak-pihak yang merasa
dirugikan.
Kuasa
ini diberikan dengan hak substitusi dan tidak dapat ditarik kembali.
( ---- tempat --- ), ( --- tanggal,
bulan, dan tahun --- )
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]
